Опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани
Согласно Международной гистологической и цитологической классификации ВОЗ (1976), все опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани делятся на системные заболевания и опухоли.
К системным заболеваниям относятся: острые лейкозы и родственные им заболевания, хронические лимфоидный и миелоидный лейкозы и другие лимфопролиферативные и миелопролиферативные заболевания, хроническая моноцитоидная лейкемия и системные гистиоцитоидные заболевания.
К опухолям отнесены: лимфосаркомы, грибовидный микоз, плазмоцитома, ретикулосаркома и лимфогранулематоз.
Кроме того, в каждый из разделов включены неклассифицированные лейкозы и злокачественные лимфомы и некоторые редкие опухолевые заболевания: злокачественный мастоцитоз, эозинофильная гранулема и мастоцитома.
«Противоопухолевая химиотерапия»,
Н.И.Переводчикова
Острые лейкозы распространены повсеместно, в разных странах на их долю приходится от 40 до 90% всех случаев лейкозов, среднегодовые показатели заболеваемости колеблются от 1,8 до 4,3 на 100 000 населения. Мужчины и женщины заболевают с равной частотой. Острые лейкозы встречаются во всех возрастных группах, у детей и стариков их удельный вес наибольший среди всех темобластозов. У взрослых 80% острых лейкозов представляют миелобластный и миеломонобластный варианты, у детей до 90% случаев приходится на острый лимфобластный лейкоз. Средняя продолжительность жизни больных острыми лейкозами при современной терапии составляет 15 — 18 мес, хотя отдельные больные остаются в ремиссии несколько лет. Диагноз острого...
Лимфобластный лейкоз При этом варианте в бластных клетках нет фермента пероксидазы, в большинстве случаев имеется гликоген в гранулярной форме. FAB-классификация выделяет 3 подварианта острого лимфобластного лейкоза: L1 — с мелкими лимфобластами, этот тип чаще встречается у детей; L2 — с бластными клетками различных размеров чаще встречается у взрослых; L3 — с крупными бластными клетками, аналогичными лимфобластам при лимфоме Беркитта. Миелобластный лейкоз В бластных-клетках выявляются пероксидаза, хлорацетатэстераза, в небольшом количестве а-нафтилацетат-эстераза, гликоген в диффузной форме. По РАВ-классификации M1 — бластные клетки не содержат зернистости и не имеют признаков созревания;...
Если проводимая в остром периоде терапия оказывается эффективной, то наступает полная или частичная ремиссия. Полная ремиссия — это исчезновение всех клинических симптомов заболевания, нормализация картины крови и содержание в костном мозге не более 5% бластных клеток при нормальной клеточности. Частичная ремиссия устанавливается при значительном клиническом и гематологическом улучшении, но в костном мозге остается более 5% бластных клеток или не наступает полной нормализации содержания эритроцитов и тромбоцитов. Рецидивы при остром лейкозе могут быть костномозговыми и внекостномозговыми. Костномозговой рецидив диагностируется при любом увеличении бластных клеток более 5% (даже до 6 — 8%),...
В остром периоде (индукция ремиссии) наиболее эффективно сочетание винкристина, преднизолона и L-аспарагиназы. Винкристин 1,5 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1,7, 14 и 2-й день. L-аспарагиназа 600 МЕ/м2 внутривенно или внутримышечно 3 раза в неделю через день, начиная с 3-го дня курса. Преднизолон 40 — 60 мг/м2 ежедневно в течение всего курса. Контрольное исследование костного мозга делается после введения 3 доз винкристина. При снижении числа бластных клеток более чем на 50% исходного лечение продолжается до 42-го дня с контрольными исследованиями костного мозга каждые 2 нед. При обнаружении в костном мозге более половины первоначального содержания бластных клеток 2 дня подряд внутривенно вводят рубомицин в дозе...
Консолидация проводится повторными курсами по одной из следующих схем I. Цитарабин 100 мг/м2 внутривенно или подкожно каждые 12 ч в течение 5 — 7 дней. Меркаптопурин 100 мг/м2 в день внутрь в течение всего цикла (5 — 7 дней). II. Цитарабин 100 мг/м2 внутривенно или подкожно каждые 12 ч в течение 5 — 7 дней. Рубомицин 45 мг/м2 или адриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 2-й день. Обе схемы можно чередовать. Всего проводится 4 — 6 курсов с перерывами между ними 2 — 3 нед. При отсутствии указанных препаратов консолидация проводится 4 — 6 курсами по схеме VAMP. После окончания консолидирующей терапии начинается поддерживающее лечение, которое заключается в постоянном приеме внутрь меркаптопурина по 60 мг/м2 в день и метотрексата...
На всех этапах лечения острого лимфобластного лейкоза (индукция и консолидация ремиссии, поддерживающая терапия) одновременно вводят цитостатические препараты в спинномозговой канал. Спинномозговую жидкость необходимо исследовать у всех больных сразу после установления диагноза. При обнаружении в спинномозговой жидкости бластных клеток начинается лечение нейролейкемии: интралюмбальное введение метотрексата в дозе 12,5 мг/м2 1 раз в 3 — 4 дня или метотрексата в указанной дозе и цитарабина в постепенно повышающихся дозах: 5; 15; 30 и 50 мг. При введении двух препаратов санация достигается, как правило, гораздо быстрее. Препараты с указанными интервалами вводят до тех пор, пока 3 последовательных введения...
Современная терапия всех вариантов этих лейкозов (M1 — М6) включает цитарабин и антрациклины. Наиболее широко распространена схема «3+7» (3 дня вводят адриамицин или рубомицин, 7 дней — цитарабин). Рубомицин 45 мг/м2 внутривенно в 1, 2 и 3-й день. Адриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1, 2 и 3-й день. Цитарабин вводят по 100 мг/м2 в день в виде непрерывной внутривенной инфузии в течение 7 дней (для этого необходимо ввести катетер в подключичную вену и иметь специальный инфузатор) или по 100 мг/м2 каждые 12 ч внутривенно или подкожно в течение 7 дней. Некоторые авторы считают более эффективной схему AdOAP: Цитарабин 100 мг/м2 в день в виде непрерывной внутривенной инфузии или каждые 12 ч подкожно в течение 7 дней. Адриамицин...
При остром лейкозе нельзя достигнуть полной ремиссии без цитостатической аплазии костного мозга. В этот период наиболее грозную опасность представляют кровотечения в связи с тромбоцитопенией, обусловленные агранулоцитозом инфекционные осложнения и язвенно-некротические поражения желудочно-кишечного тракта. В период аплазии больной должен постоянно получать заместительную терапию: эритроцитную массу, концентраты тромбоцитов и лейкоцитов. Для борьбы с инфекцией проводят стерилизацию кишечника (канамицин, нистатин и бисептол внутрь), при повышении температуры назначают антибиотики широкого спектра в высоких дозах (цепорин по 6 — 12 г/сут, карбенициллин по 12 — 20 г/сут, гентамицин по 240 мг/сут...
Хронический лимфолейкоз — это системное заболевание, морфологический субстрат которого составляют лимфоциты и пролимфоциты. Поскольку при хроническом лимфолейкозе патологический процесс развивается в лимфоидной ткани, выполняющей в организме основные функции иммунитета, в клинической картине и течении хронического лимфолейкоза наряду с симптомами, обусловленными увеличением массы лейкозных клеток, большую роль играют аутоиммунные и инфекционные осложнения. Среднегодовая смертность от хронического лимфолейкоза в различных странах колеблется от 0,04 до 3,7 на 100 000 населения, а смертность от других форм лейкозов в различных странах близка. Хронический лимфолейкоз — болезнь преимущественно...
Методы и средства терапии при хроническом лимфолейкозе определяются выраженностью клинико-гематологических проявлений болезни. Полные ремиссии, как правило, не достигаются, и задачей терапии являются достижение и сохранение удовлетворительных клинико-гематологических показателей и соматической компенсации больного. При минимальных проявлениях болезни без признаков прогрессирования (лейкоцитоз стабильно не превышает 20 — 30 — 10%, нормальные показатели эритро- и тромбоцитопоэза, лимфатические узлы, печень и селезенка не увеличены или увеличены незначительно) можно вообще воздержаться от терапии. Если при слабо выраженных клинико-гематологических признаках заболевания появляются симптомы...
При значительном увеличении лимфатических узлов и селезенки, кроме циклофосфана, эффективны отечественный препарат фотрин и венгерский дегранол. Фотрин вводят внутривенно по 10 — 15 — 20 мг. Размеры лимфатических узлов и органов обычно уменьшаются при общей дозе 100 — 200 мг. Препарат хорошо переносится, эффективен у 70% больных, однако возможна быстрая панцитопения. Дегранол вводят внутривенно ежедневно или через день. Он быстро действует, при общей дозе 250 — 300 мг наступает значительное уменьшение количества лейкоцитов и размеров лимфатических узлов и селезенки. Препарат часто плохо переносится, вызывая у многих больных тошноту и рвоту. При значительном увеличении лимфатических узлов и селезенки...
При выраженном увеличении лимфатических узлов, особенно в средостении и в брюшной полости, когда важно получить быстрый терапевтический эффект, можно рекомендовать схему АСОР: Адриамицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Циклофосфан 750 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в течение 5 дней (с 1-го по 5-й день). Эффективность данной комбинации достигает 70 — 90%, эффект нестойкий, сохраняется обычно 2 — 4 нед, в связи с чем лечение проводится повторными курсами с интервалами 2 — 3 нед. Следует учесть, что общая доза адриамицина не должна превышать 500 — 550 мг/м2 из-за кардиотоксического действия. При значительном увеличении какой-либо группы...
