Опухоль блуждающего нерва. Издательство «Медиа Сфера»

Тактика врача при парафарингеальных опухолях

Опухоли парафарингеальной локализации являются большей частью внеорганными опухолями. К ним относятся нейрогенные, эпителиальные, мезенхимальные и лимфогенные опухоли [1]. Это чрезвычайно редкая патология. Она составляет менее 0,5% всех опухолей головы и шеи [2]. Не случайно она вызывает огромные трудности в распознавании и лечении не только у врачей общей лечебной сети, но и у специалистов. Опухоли трактуются как воспалительные заболевания, тем более что определяется лишь выбухание стенки глотки в том или ином отделе. При небольших размерах опухоли ставится диагноз тонзиллит, паратонзиллит, выполняется тонзиллэктомия, вскрытие паратонзиллита и т.д. Существуют различные операционные доступы к опухоли — внутриротовой, наружный, фаринготомический [3]. Нет единого мнения о целесообразности того или иного доступа. Многие авторы предпочитают шейный доступ [4].Целью настоящего исследования явилось проведение анализа существующих методов лечения больных с парафарингеальными опухолями (ПО) и выработка оптимальной тактики ведения таких больных.Материал и методыВ отделении опухолей головы и шеи республиканского онкодиспансера и отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии с 1980 по 2003 г. находились на лечении 32 больных с опухолями парафарингеальной локализации в возрасте от 17 лет до 61 года. Лиц женского пола было 23, мужского — 9. Опухоль локализовалась параэпифарингеально у 2 больных, парамезофарингеально — у 28 и парагипофарингеально — у 2 больных. У 1 больного опухоль локализовалась в окологлоточном пространстве всех трех отделов глотки. До поступления в клинику 5 больным произведена тонзиллэктомия, 2 больным — вскрытие паратонзиллита, 6 больным проведена гамма-терапия. В отделении больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические методы и специальные исследования с целью визуализации опухоли: компьютерная томография, магниторезонансная томография, каротидная артериография, эндоскопия глотки и гортани, цитологическое исследование пунктата опухоли, которое в 60% позволило установить ее природу.Нами выполнены операции 31 больному. У одного больного был выявлен запущенный рецидив цилиндромы глоточного отростка околоушной слюнной железы с метастазами в легкие. Были применены следующие доступы: внутриротовой у 1 пациента, надподъязычная фаринготомия у 3 пациентов, наружный доступ у 28 человек. В одном случае вследствие огромных размеров ПО и невозможности ее удаления обычным наружным доступом была проведена временная двойная остеотомия нижней челюсти с последующим остеосинтезом (рис. 1)(,). (,) При наружном доступе разрез по переднему краю кивательной мышцы. В первую очередь выделяются важнейшие нервные стволы и сосуды: внутренняя и наружная яремные вены, сонные артерии, блуждающий, симпатический, подъязычный, добавочный и лицевой нервы. Все эти образования сконцентрированы в зоне доступа к парафарингеальному пространству. Проблема сохранения лицевого нерва возникает при ПО глоточного отростка околоушной слюнной железы (смешанной опухоли и цилиндроме). Единственный метод сохранения лицевого нерва состоит в выделении его при резекции наружной части околоушной слюнной железы и отведении нерва вверх.Результаты гистологического исследования опухолей, удаленных у 34 человек, показали, что чаще встречаются нейрогенные ПО с локализацией около ротоглотки (15 наблюдений), среди них хемодектома вагуса — у 10 человек, невринома — у 4 и симпатикогониома — у одного. Эпителиальные опухоли отмечены у 10 больных, в 9 случаях с локализацией в ротоглотке и в одном наблюдении — около гортаноглотки. Среди эпителиальных ПО смешанная опухоль у 6 больных, цилиндрома — у 2, аденома — у 1 и эпидермоидная киста — у 1 больного. Мезенхимальные опухоли наблюдались у 5 человек, в том числе у 2 ангиофиброма с локализацией в носоглотке и в 2 наблюдениях — мезенхимома и липома, локализующиеся около ротоглотки или гортаноглотки (один больной с липомой). У 3 больных верифицированы лимфогенные опухоли: лимфосаркома носоглотки у 2 человек и метастаз рака щитовидной железы около ротоглотки у одного больного.Результаты и обсуждениеРадикальное удаление опухоли проведено 26 больным. Фаринготомический доступ оказался предпочтительнее внутриротового при локализации опухоли в носоглотке и гортаноглотке, как обеспечивающий более широкий подход к опухоли. Наружный доступ целесообразен при парамезофарингеальной локализации. Предшествующее лечение затрудняло операцию. После оперативного вмешательства слизистая оболочка была плотно сращена с опухолью, что осложняло ход операции. Облучение вызывало фиброзирование тканей, что также затрудняло выделение опухоли. При хемодектомах блуждающего нерва хирургическое вмешательство наиболее сложно. Число радикальных операций значительно меньше, чем при других локализациях. У 5 из 10 больных оставлена часть опухоли под основанием черепа. Хемодектомы блуждающего нерва на операции имеют вид более агрессивных образований, инфильтрирующих окружающие ткани, более плотных, чем каротидные, при наличии столь же богатой васкуляризации. Сохранить сосуды и нервы, вовлеченные в опухоль, не удается даже при рассечении новообразования. Блуждающий, подъязычный, добавочный и симпатический нервы были пересечены у всех этих больных. У одной больной была резецирована внутренняя сонная артерия. При этом пластическое замещение дефекта было технически невыполнимо из-за короткого периферического отрезка внутренней сонной артерии.Таким образом, при подозрении на ПО необходимо комплексное обследование больного: компьютерная томография, магниторезонансная томография, каротидная артериография, эндоскопия глотки и гортани, цитологическое исследование пунктата опухоли. Основным доступом является наружный. Фаринготомический доступ предпочтительнее при локализации опухоли в носоглотке и гортаноглотке. При больших размерах парафарингеальной опухоли необходимо произвести временную двойную остеотомию нижней челюсти.Литература1. Фалилеев Г.В. Опухоли шеи. М 1978.2. Батюнин И.Т. Невринома верхних дыхательных путей и заглоточного пространства. М 1980.3. Acosta L., Montalvao P., Magalhaes M. et al. Acta Otorinolaringol Esp 2002; 53: 7: 485—490.4. Malone J.P., Agrawal A., Schuller D.E. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 12: 1093—1098.Поступила 17.07.04